Un paio di giorni fa UlrikeS, che cura un blog sui vaccini, ha segnalato la paradossale situazione della Svezia dove si è registrato un picco influenzale piuttosto inconsueto per quel paese. I grafici pubblicati da UlrikeS  parlano da soli, ma questa novità ci ha spinto a tentare di capire meglio cosa è successo, cosa non facile perché l’Istituto per le malattie infettive di Stoccolma pubblica i suoi bollettini solo in svedese. Intanto si può dire che questo caso si può annoverare a buon diritto fra le sorprese di questa pandemia. Ogni tanto questa «grippette», che da noi qualche quotidiano ha già classificato come un’influenza di serie B, sfodera gli artigli: ha un andamento moderato in alcuni paesi ma è più severo in altri e neanche i coefficienti di mortalità sembrano essere sincroni (vedi il caso americano).

La Svezia è sicuramente un paese abbastanza particolare, ha una superficie di 449.964 km² con poco più di 9 milioni di abitanti e buona parte di questi vivono  al sud (Stoccolma e hinterland fanno più di 2 milioni di abitanti). E’ più grande dell’Italia ma ha un numero di abitanti sette volte inferiore. Questo per dire che in Svezia l’influenza non fa grandi numeri e infatti molto del lavoro epidemiologico lo si fa studiando un campione rappresentato da Stoccolma e dal suo hinterland. Questa precisazione è necessaria perché l’epidemia influenzale è governata da una serie di fattori: dalla densità della popolazione, dal clima e da specificità locali, oltre al virus. Il dati del sistema sentinella svedese, poi, sono presentati  con indicatori diversi da quelli che utilizziamo noi per cui è sconsigliabile qualsiasi paragone diretto. Il confronto va quindi fatto con le precedenti influenze stagionali di quel paese per avere un riferimento analitico.
In Svezia l’influenza da H1N1v fa la sua prima comparsa a metà luglio dove genera un primo picco, per lo più si tratta di casi importati da svedesi che rientrano dalle vacanze all’estero che riguardano principalmente le classi di età da 10 a 30 anni. L’incidenza di questa prima ondata, come avverrà anche in altri paesi, non è banale e si situa al di sotto delle due influenze peggiori degli ultimi anni (quelle del 2007-2008 e 2008-2009), ma comunque con valori più elevati rispetto a quelle degli anni precedenti.  La curva scende rapidamente sino alla 33ma  settimana (siamo più o meno a metà agosto), ma nella 34 riprende a salire e arriva al massimo nella 36ma.

E qui siamo alla prima stranezza perché come recitano i bollettini del periodo il circuito di sorveglianza riceve più campioni rispetto alle settimane precedenti, ma quelli positivi alla nuova influenza sono calati del 13% nella 35ma, del 6% nella 36ma e del 5% nella 37ma. Le analisi sui tamponi dimostrano che c’è in atto un epidemia da rinovirus, anche se con una circolazione fuori dalla media, perché generalmente in Svezia il comune raffreddore inizia a circolare due settimane dopo l’apertura delle scuole (infatti siamo ai primi di settembre). Comunque gli epidemiologi del Smittskyddsintutet (l’Agenzia nazionale per le malattie infettive) hanno qualche dubbio: «la scorsa settimana - scrivono nel bollettino del 17 settembre - abbiamo detto che lo sviluppo di questa influenza potrebbe portare a un picco di entità moderata ai primi di ottobre, ma la situazione attuale  rende le previsioni molto difficili. Se gli svedesi si vaccinassero in tempo avremmo l’opportunità di frenare un’importante epidemia di A(H1N1) in Svezia».  Un filo di preoccupazione lo si nota anche nel riepilogo della settimana successiva, i casi di influenza calano ma non così i ricoveri in ospedale. Gli epidemiologi dello Smittskyddsintutet addebitano il fenomeno a eccessi di attenzione e a un certo clamore mediatico, ma non si nascondono che «la paura non provoca polmoniti da ricovero» che invece ci sono.
  

A metà ottobre c’è una ripresa dei casi influenzali e la curva inizia a risalire. La crescita è dovuta soprattutto a due contee del nord, Västerbotten and Västernorrland, ma dopo metà ottobre (la 42ma settimana) si notano due inversioni di tendenza: intanto il picco ha già toccato il valore dei due precedenti perché ora il virus pandemico inizia a circolare in tutto il paese, ma nel frattempo calano vistosamente i parainfluenzali che sino a quel momento avevano tenuto a freno H1N1v. L’Istituto per le malattie infettive cita in nota tre lavori pubblicati su Eurosurveillance e sul Journal of Clinical Virology  (la citazione è in coda) i quali spiegano l’azione di disturbo nel confronti dell’influenza dovuta a rinovirus e virus sinciziale. La tregua è finita e infatti tra la fine di ottobre e i primi di novembre la curva dei casi sale quasi in verticale superando i valori delle precedenti influenze stagionali. Infatti il bollettino del 5 novembre rileva che è iniziato il vero corso della pandemia e che ci si attende un tasso cumulativo di attacco di circa il 12% (un valore più che elevato in un paese come la Svezia).

 La sorveglianza virologica esamina un congruo numero di tamponi e in metà di questi viene sequenziato il virus. Non ci sono casi di resistenza agli antivirali e il matching – ovvero la concordanza del ceppo del vaccino con quello circolante – è buono e questo significa che è efficace, per cui si invita la popolazione ad immunizzarsi. Nelle settimane che seguono il numero delle ILI (le manifestrazioni simil-influenzali) raddoppia quasi ogni settimana, l’attività del virus è ancora elevata nelle contee del Nord ma ora si espande rapidamente anche nel resto del paese. Il 12 novembre è ormai chiaro a tutti che il numero degli immunizzati non è sufficiente a frenare il corso dell’influenza anche perché chi si è vaccinato non ha avuto tempo per sviluppare una piena risposta immunitaria nei confronti del virus. Il numero dei ricoveri ha già eguagliato la soglia delle precedenti influenze stagionali ma ovviamente è destinato a salire e infatti il massimo del picco si presenta nella 47ma settimana (ovvero la terza settimana di novembre). Nella contea di Jämtland si verifica l’incidenza più alta della malattia con 42 casi su 100.000 abitanti, mentre i dati delle assicurazioni dimostrano che a livello nazionale il 15% dei genitori non è andato al lavoro ed è rimasto a casa a badare a figli influenzati.

Nell’ultima settimana, la 49ma, la percentuale dei colpiti dal virus continua a diminuire ma l’ultimo bollettino sostiene «che l’epidemia non è finita e c’è ancora il rischio di un nuovo attacco in primavera». Fra le tante stranezze del virus H1N1v va aggiunta anche questa: una violenta epidemia in un paese che normalmente, per la sua condizione specifica, non concede grandi chances ai virus influenzali.

1) Linde A et al. Does viral inteference Affect spread of influenza? Eurosurveill. 2009; 14 (40).
2) Ånestad G, Nordbo S A. Interference between outbreaks of respiratory viruses. Eurosurveill. 2009; 14 (41).
3) Greer RM et al. Do rhinoviruses reduce the probability of viral respiratory tract infections? Journal of Clinical Virology, 45 2009; (45) 10-15