Le pandemie, anche  con i sofisticati strumenti di cui disponiamo oggi,  non consentono grandi margini di previsione. Soltanto qualche mese fa non avevamo un’idea chiara di cosa avremmo dovuto affrontare, ma anche oggi con la pandemia a oltre metà del suo percorso non abbiamo strumenti per prevedere cosa accadrà nel medio periodo. Purtroppo nessuno è in grado di stabilire se ci sarà una successiva ondata, se nei primi mesi del prossimo anno avremo un ritorno dell’influenza stagionale e meno che mai nessuno è in grado di prevedere cosa ci attende nella prossima stagione invernale, quella del 2010-2011. Quando un nuovo virus influenzale compare all’orizzonte ha un comportamento capriccioso e mutevole. E’ stato così in tutte le pandemie  che abbiamo conosciuto sin dalla fine dell’800 e forse vale il caso di fare un breve percorso storico per arrivare a una prima conclusione: è bene non abbassare la guardia.


Il grafico che vedete qui sopra  è tratto da un lavoro pubblicato nel giugno di quest’anno sul New England Journal of Medicine e lo abbiamo scelto perché è particolarmente rappresentativo. Sintetizza l’andamento di quattro pandemie a partire da quella del 1889  per arrivare a quella del 1968-1970.  La prima lezione da trarre è che in nessuna di queste pandemie la prima ondata ha mostrato la vera natura del virus: H2N2 compare improvvisamente in Russia nel 1889, si espande in Europa per arrivare qualche mese dopo negli Stati Uniti. La prima ondata si spegne nel marzo dello stesso anno con un tasso di mortalità più che modesto per il periodo, infatti l’influenza è responsabile di appena il 10% della mortalità totale per i mesi in questione. Nel marzo dell’anno successivo il virus ricompare e la percentuale di decessi dell'influenza rispetto alla mortalità generale sale a circa il 45%, ci sarà una terza ondata invernale con un numero di vittime abbastanza elevato,  poi l’epidemia si spegne nel marzo del 1892. L’influenza Spagnola del 1918 avrà lo stesso andamento: H1N1 compare negli Stati Uniti tra luglio e agosto ma inizierà a circolare diffusamente solo a novembre con percentuali di mortalità del 60% rispetto a quella generale e continuerà a fare vittime sino a marzo. Indagini recenti hanno potuto stabilire che il virus della Spagnola era di provenienza interamente aviaria. L’influenza «Asiatica» (H2N2) compare in Cina nel 1956 presumibilmente con un riassortimento di virus aviari e umani, nel febbraio del 1957 è a  Singapore, due mesi dopo tocca Hong Kong prima di sbarcare in terra americana a giugno. Nell’inverno fra il ’57 e il ’58 ci sarà una prima ondata, seguita da un’altra nell’inverno successivo. Il virus ricompare  nell’inverno ’62-’63 provocando un elevato numero di decessi.  Oggi sappiamo che sei anni dopo questo sottotipo virale ha dato la nascita ad H3N2 tramite uno spostamento antigenico nelle proteine  di superficie HA ed NA (emagglutinina e neuraminidasi). In Europa la prima ondata, ai primi di gennaio del ’68, darà luogo a un’influenza «moderata» ma nell’inverno successivo, con la seconda ondata, diventerà molto più aggressiva provocando un alto numero di vittime.
Non è assolutamente detto che la tendenza delle quattro precedenti pandemie debba per forza di cose costituire una regola, infatti ancora oggi non abbiamo un’idea precisa delle dinamiche che portano un virus con caratteristiche pandemiche a colonizzare la nostra specie in ondate successive.  Molti ipotizzano che il virus abbia necessità di una prima fase di «adattamento» nell’ospite e presumibilmente anche nell’ambiente. Resta il fatto che tutti i sottotipi pandemici che abbiamo elencato hanno colpito pesantemente i giovani – piuttosto che gli anziati come accade nella stagionale - e che in genere hanno aumentato il tasso della mortalità «naturale» (cioè quella attesa in assenza della malattia) in un periodo fra due e cinque anni dalla loro prima comparsa. Nessuno sa cosa ci possiamo aspettare da H1N1v che circola attualmente, anche perché non sappiamo a quali mutazioni andrà incontro. Quello che sembra probabile  è che nella prossima stagione autunnale avremo a che fare con un virus che ha già superato una prima fase di «adattamento», ma di quanto possa essere diverso da quello che conosciamo oggi non siamo in grado di stabilirlo. Un lavoro nato da un approccio molto originale, pubblicato a settembre sul Journal of Virology,  riferisce di un quadro straordinariamente complesso nella popolazione virale in un soggetto colpito dall’influenza. Gli autori hanno esaminato le sequenze di 1.250 campioni biologici, prelevati in Nuova Zelanda e nello stato di New York, e depositate in un database genetico (IGSP). Nel lavoro in questione scrivono che la stragrande maggioranza degli studi su scala epidemiologica si basano sulla cosiddetta consensus sequence,  ovvero la sequenza che descrive la variante più comune presente nella popolazione virale del soggetto da cui è stato prelevato il tampone naso-faringeo. Ma questa variante «più comune» convive  con altre varianti dello stesso sottotipo - che pur meno frequenti - possono presentare mutazioni, a volte provengono anche da una diversa  linea. Di H1N1v, ad esempio, sappiamo che esistono due diversi cluster: entrambi provengono da un antenato comune, ma in una fase del loro percorso i discendenti del virus originario si sono separati e hanno dato vita a due distinte popolazioni che hanno proprietà fenotipiche diverse. Gli autori del lavoro scrivono che nel 3% dei casi che hanno esaminato hanno trovato traccia di «infezioni miste», ovvero di coinfezioni di diversi sottotipi influenzali nello stesso paziente: nel caso specifico si tratta di H3N2 e della variante «stagionale» di H1N1 che è diversa da quella che circola oggi. Questi pochi dati sono sufficienti per dare un quadro della complessità della popolazione virale nello stesso ospite. Quando l’agente infettivo colonizza centinaia di milioni di persone sviluppa con la sola mutazione spontanea un elevato numero di varianti  ed è impossibile stabilire quale sia destinata a vincere alla lotteria dell’evoluzione. Se fanno testo le passate pandemie è come se un nuovo virus influenzale sia destinato a passare per tre distinte  fasi: nella prima ondata a volte sembra presentarsi come «debole» e incerto, nella seconda ha già superato la fase di adattamento all’ospite e quindi è particolarmente aggressivo, la terza è una fase di lungo periodo dove vengono selezionate caratteristiche più «blande» che consentono al virus la massima diffusione e di regnare a lungo nel tempo. Poi esistono profonde differenze fra un sottotipo e l’altro: se guardiamo ai periodi post-pandemici la versione «stagionale» di H1N1 ha dimostrato di essere la più benigna, mentre H3N2 quella più aggressiva soprattutto per il bilancio delle vittime. Per fare un ritratto di H1N1v ci vorrà del tempo e un  lungo lavoro di indagine.