Ma è proprio vero che questa influenza è più blanda di una stagionale? L’ultimo bollettino dei Cdc di Atlanta con i dati ricalibrati sembra sostenere il contrario. Almeno con un distinguo: la stagionale miete il 90% delle vittime negli adulti di età superiore a 65 anni, la pandemica invece si accanisce soprattutto su bambini e adulti. Insomma i decessi si presentano a classi di età invertite rispetto alla stagionale.

Infatti se guardiamo ai decessi divisi per classi di età abbiamo che i bambini e gli adolescenti sino a 17 anni di età sono l’11%, il 76% sono adulti da 18 a 64 anni, mentre il 13% sono anziani oltre 65 anni. E’ come dire che con la pandemica il 77% delle vittime è al di sotto dei 65 anni mentre nella stagionale è appena il 10%. Nell’ultimo bollettino dei Cdc il conteggio delle vittime è salito a 9.820 e non vale confrontare questo dato con quello della mortalità in eccesso (come si continua a leggere sui giornali) per un semplice motivo: l’attuale numero delle vittime statunitensi proviene dalle segnalazioni di un circuito sentinella dislocato in 122 città, per cui si tratta di una mortalità osservata «sul campo» che non rappresenta la totalità dei decessi da addebitare all’influenza. In un post precedente abbiamo illustrato le modalità con cui si raccolgono i dati di mortalità «in diretta», nel corso di un’epidemia, e di come a posteriori si calcoli la mortalità in eccesso discriminando dalla curva media della mortalità «naturale» il numero delle vittime che superano questa soglia. Insomma si tratta di decessi «differiti» che molto spesso si originano da patologie pregresse, esacerbate dall’influenza, che portano all’esito infausto. Nel database dei Cdc di Atlanta sulle statistiche della popolazione americana non si citano neanche numeri, ma percentuali.



Come si può vedere qui sopra abbiamo una doppia curva in nero, chiamata Seasonal Baseline, che indica il minimo e il massimo della mortalità generale che ci possiamo attendere nelle varie settimane di un anno. La curva in rosso, invece, indica una categoria di mortalità (classificata come P&I, ovvero polmonite e influenza) il cui valore fuoriesce dalla baseline. Guardando il grafico possiamo notare che si sono verificati due picchi di mortalità nell’inverno del 2003-2004 e in quello dell’anno successivo. A sinistra si può vedere la percentuale di mortalità dovuta alla polmonite e all’influenza come quota della mortalità generale della settimana in questione.

Se ipotizziamo che negli Stati Uniti un valore medio di mortalità in eccesso dovuta all’influenza sia di 36.000 casi non li possiamo paragonare ai 9.820 casi di oggi per dire che finora la pandemica ha fatto il 27% delle vittime che avrebbe fatto una stagionale nello stesso periodo. Ma cosa dicono gli ultimi dati dell’Agenzia di Atlanta? Intanto confermano che il virus pandemico ha prodotto più ricoveri, ma questo dato è da considerarsi abbastanza scontato perché H1N1v ha dimostrato di avere una maggiore infettività. Le vere differenze si notano soprattutto sui tassi di attacco delle singole classi di età, possiamo dire che i bambini sono più colpiti dalla nuova influenza rispetto a quelle del passato e che i decessi pediatrici sono quasi dieci volte più elevati. Va un po’ meglio fra gli adolescenti ma la mortalità negli adulti al di sotto dei 65 anni è superiore di circa sette volte rispetto alla stagionale che invece «risparmia» gli anziani, ma anche qui con qualche distinguo. I decessi negli adulti sono piuttosto limitati, ma è molto basso anche il numero delle manifestazioni simil-influenzali. Insomma quelli che si ammalano son veramente pochi ma il rischio di un’esito infausto non è affatto trascurabile. E’ piuttosto evidente che i numeri assoluti ci dicono poche cose di questa pandemia, mentre se li si esamina più in dettaglio questa influenza non sembra affatto più benigna rispetto a quelle del passato. Va ribadito che le ultime stime dei Cdc sono quelle che vengono diffuse una volta al mese e che possono presentare grandi differenze rispetto a quelle citate solo una settimana prima. Il conteggio settimanale proviene dai 122 centri sentinella sparsi nel territorio, ma più di un mese fa gli epidemiologi dell’Agenzia hanno anticipato i dati di un lavoro in corso di pubblicazione che riferiva di due indagini approfondite effettuate a Chicago e nel campus di una università. I risultati di queste due rilevazioni hanno dimostrato che i dati dei centri sentinella sottostimano le manifestazioni simil-influenzali, ma anche i ricoveri e i decessi, e questo ha spinto l’agenzia a rivedere i parametri fondamentali del modello epidemiologico che usa. Per pura curiosità dobbiamo aggiungere che se prendiamo i dati sulla mortalità da influenza negli Stati Uniti e li «pesiamo» rispetto al numero totale delle manifestazioni simil-influenzali che si sono verificate da noi avremmo un diverso bilancio delle vittime:  sarebbero almeno 554 piuttosto che 149.

Sulla sottostima dei circuiti di sorveglianza c’è una ricca letteratura: esistono lavori che partendo dal numero di casi simil-influenzali danno stime rivedute della mortalità, ma anche rassegne che coprono un arco di dieci anni e che confrontano il numero dei decessi accertati con quelli che realmente vanno addebitati all’influenza. Abbiamo interpellato una epidemiologa dell’Agenzia canadese per le malattie infettive, Dena Schanzer, che ci ha introdotto nel mondo dei cosiddetti «moltiplicatori». Ci ha girato alcuni articoli che ha firmato sull’argomento e diversi grafici. In quello che vedete sopra abbiamo diverse curve: quella scura centrale rappresenta la mortalità dei mesi invernali (gennaio) in vari anni ma senza l’influenza, la linea superiore con i pallini rappresenta la mortalità «attesa» e quella in basso i decessi che si possono attribuire all’influenza. Insomma i numeri che abbiamo oggi sulle vittime sono ben lontani da quelli definitivi che avremo a stagione influenzale conclusa.    

N.B. Abbiamo avuto diverse richieste di illustrare meglio l’aspetto dei moltiplicatori. I dati del grafico di Dena Schenzer ovviamente sono riferiti al Canada che ha una popolazione di circa 33 milioni di abitanti. L’epidemiologa canadese ha pubblicato nel 2007 un’analisi sulla mortalità reale dell’influenza per tutti gli anni ’90: nei certificati di morte l’influenza viene considerata la causa del decesso solo nell’8% dei casi (l’oscillazione varia dal 4% al 12% a seconda degli anni). Solo il 15% dei decessi dovuti all’influenza ha una certificazione di polmonite, mentre se si prendono in considerazione tutte le affezioni respiratorie il dato tende a salire. Per quello che riguarda i ricoveri ospedalieri il grafico qui sotto è abbastanza esplicativo: la linea superiore (in nero con pallini) indica il numero dei ricoveri ospedalieri, la linea continua nera indica i ricoveri previsti e quella rossa la baseline. La linea verde in basso indica i decessi attribuibili all’influenza. I dati sono relativi al periodo gennaio ’94-gennaio 2000.