Il numero dei casi settimanali di influenza diminuisce in quasi tutti paesi per cui si prova a fare qualche bilancio. Il tasso cumulativo di attacco, ovvero la percentuale di persone che hanno contratto l’influenza, è più basso di quanto si prevedeva solo qualche mese fa e oggi lo si stima più o meno pari a quello di un’influenza stagionale.  Se questo quadro è corretto si può ipotizzare che le manifestazioni simil-influenzali (la ILI) tenderanno a diminuire nelle prossime settimane sino a scendere al di sotto di quel parametro che viene chiamato soglia epidemica. Fra un mese il numero di persone immunizzate in Italia potrebbe essere di circa 6 milioni (il 10% della popolazione), mentre negli Stati Uniti potrebbe essere intorno a 30 milioni (ancora il 10% della popolazione), ma in considerazione del fatto che alla fine dell’anno l’inverno è tutt’altro che finito molti si chiedono se avremo una terza ondata pandemica o se rispunterà fuori uno dei virus della stagionale. La stampa canadese, ad esempio, ha girato la domanda a Perry Kendall, Chief Medical Officer della British Columbia, il quale ha detto: «Siccome siamo nella fase discendente della curva epidemica oggi abbiamo una minore diffusione del virus, ma ne circola quanto basta per innescare un’altra ondata che potrebbe colpire nei primi mesi del prossimo anno». Perry Kendall si riferisce al fatto che la quantità di persone suscettibili all’influenza, o per meglio dire tutti coloro che ancora non ne sono stati colpiti, è una percentuale molto alta della popolazione canadese e le festività natalizie sono un’ottima occasione per ridare fiato al virus. Del problema si discute diffusamente anche negli Stati Uniti e infatti è stato uno degli elementi centrali dell’ultima conferenza stampa dei CDC di Atlanta. Il rappresentante dell’Agenzia, Tom Skinner, sostiene che la pandemia del 1957 ebbe un andamento simile: «E’ fondamentale ricordare - dice ai giornalisti - che nella pandemia del 1957 c’è stato un gran numero di casi di influenza all’inizio dell’anno scolastico, poi sono diminuiti, ma a dicembre, gennaio e febbraio si è verificato un improvviso aumento nel numero di soggetti che hanno manifestato segni di un’influenza severa e ci sono stati molti decessi. Quindi non ci sorprenderemmo di fronte a un nuovo intensificarsi dei casi alla fine dell’anno o ai primi di gennaio». Poi rivela che l’Agenzia di Atlanta ha consultato una dozzina dei migliori specialisti per avere un loro parere sull’ipotesi della terza ondata: la metà ritiene che non ci sarà, ma l’altra metà la ritiene invece molto probabile. Anche Liam Donaldson, Chief Medical Officer britannico, sembrerebbe sulla stessa linea almeno a giudicare da alcune interviste concesse alla stampa negli ultimi giorni.
La previsione se avremo o meno una terza ondata è difficile perché il numero delle persone che sono già immunizzate non è assolutamente certo. Come abbiamo detto in altre occasioni le manifestazioni simil-influenzali (o ILI) sono un importante parametro epidemiologico, ma si prestano a molti distinguo. I dati ufficiali potrebbero essere sottostimati - e quindi il numero delle persone che hanno già avuto l’influenza potrebbe essere maggiore - anche perché non è detto che tutti abbiano consultato un medico con l’insorgere di una manifestazione febbrile. Se il numero degli immunizzati fosse più alto di quello rilevato con i centri sentinella allora il virus avrebbe un serbatoio ridotto di «soggetti suscettibili» e quindi non avrebbe la possibilità di innescare una terza ondata, sempre che nel frattempo non si presentino mutazioni importanti. Una indagine sierologica condotta in un paio di scuole in Gran Bretagna, ad esempio, ha dimostrato che il numero di adolescenti che hanno sviluppato anticorpi contro questa influenza è maggiore di quello rilevato considerando le visite mediche. Ma il campione esaminato è veramente molto piccolo per essere considerato sufficientemente rappresentativo della situazione generale. Altri ricordano che i virus che danno manifestazioni simil-influenzali sono molti e che quindi possono rappresentare una quota non irrilevante nel computo generale delle ILI dove presumibilmente si possono conteggiare come casi di influenza. A confondere le acque c’è anche il fatto che le manifestazioni cliniche dell’influenza pandemica coprono un ampio spettro di variabilità: a volte la manifestazione febbrile è veramente modesta, a volte dura solo un paio di giorni, in altre da 5 a 7. Come si può ben vedere siamo in mezzo al guado e il parametro fondamentale per valutare la possibile insorgenza di una terza ondata - ovvero il numero dei soggetti immunizzati - è tutt’altro che affidabile. Se ad esempio guardiamo ai dati di sorveglianza virologica delle 46ma settimana negli Stati Uniti abbiamo 9.159 campioni testati: di questi sono risultati positivi a una forma di influenza A solo 1.880 (il 20,5%), quelli relativi ad H1N1v sono il 78% dei positivi, in un altro 19,9%% non è stato possibile stabilire il sottotipo. Sempre nella stessa settimana le ILI censite dai centri sentinella sono più di 245.000, mentre i casi «confermati» di H1N1v dalla sorveglianza virologica sono 1.478. Ovviamente questi dati non vengono raccolti come capita ed esistono delle griglie metodologiche per far sì che la fluttuazione dovuta al caso sia più contenuta possibile, ma resta sempre il fatto che il risultato finale si presta a qualche interpretazione. L’unico modo per risolvere il rebus sarebbe di condurre una indagine di sierosorveglianza molto estesa, in modo da avere un campione realmente rappresentativo. Negli Stati Uniti si è iniziato a farla ricorrendo al sostegno di una rete di laboratori privati, ma raccogliere i dati ed elaborare risultati richiederà del tempo per cui è abbastanza improbabile che avremo una risposta alla domanda che ci siamo posti in tempo per fare una previsione.
L’ultimo rebus da risolvere è stabilire perché un virus così infettivo abbia prodotto un tasso cumulativo di attacco più basso del previsto. Anche questo elemento ha una qualche importanza per fare qualsiasi previsione sull’attività del virus da qui a qualche mese. In origine le previsioni sul tasso riproduttivo, l’R_0, erano intorno all’1,4-1,5. Questo dato è importante perché rappresenta il numero di persone che un soggetto affetto da influenza potrà contagiare nel corso della malattia (ovvero nel periodo di infettività) e quindi è uno dei principali fattori che determina il numero complessivo degli influenzati durante l'epidemia. Ad oggi, e salvo ripensamenti dell’ultima ora, si ritiene che la previsione sull’ R₀ fosse corretta. Il dato che non torna, semmai, è quello relativo al tasso cumulativo di attacco, ovvero alla percentuale di popolazione destinata a contrarre l’influenza. Ricorrendo a varie fonti si può ipotizzare con un certo margine di affidabilità che la seconda ondata influenzale potrà colpire complessivamente il 10% della popolazione, ma nelle previsioni veniva indicato tra il 21 e il 27%. Cosa ha raffreddato la corsa del virus di più di 10 punti percentuali? Un lavoro di simulazione pubblicato ad aprile su BMC Public Health da ricercatori di due università australiane anticipava quale sarebbe stato il risultato di varie misure di mitigazione dell’epidemia fra cui la cosiddetta «distanza sociale» (significa ridurre il numero delle persone che si incontrano ed evitare per quanto possibile luoghi affollati). 

Effettivamente a guardare il grafico qui sopra sembrerebbe che la distanza sociale abbia contato non poco nel frenare i contagi. La linea tratteggiata in blu, poco sopra il valore di 30, indica la baseline con un R₀ di 1,5 (si tratta del valore di base senza alcuna forma di intervento). La linea che ci interessa è quella blu con dei sovrapposti triangoli e indica un 50% di riduzione dei contatti sociali. La riduzione sul tasso cumulativo di attacco finale, come si può ben vedere è di circa 10 punti percentuali. Un ulteriore elemento che potrebbe aver disturbato l’espansione di H1N1v è rappresentata dalla concorrenza di altri virus.

Il grafico che vedete sopra compare nel bollettino dell’Institut Scientifique de Santé Publique del Belgio con un’annotazione: «L’evoluzione dei test positivi all’influenza riportata dalla rete sentinella dei laboratori conferma un calo di attività. L’interferenza tra il virus dell’influenza e altri virus delle vie respiratorie è un’altra possibilità per spiegare il brusco calo nella diffusione dell’influenza. Al momento e con i dati disponibili non c’è dimostrazione di aumento di altri virus con l’eccezione del RSV (o virus respiratorio sinciziale, n.d.r.)». Un brusco e improvviso calo dei casi di influenza si è già manifestato in Australia e Nuova Zelanda durante il loro inverno australe e in un lavoro pubblicato i ricercatori dei due paesi dicevano di non avere elementi per spiegarlo. Nel frattempo un gruppo francese ha pubblicato su Eurosurveillance (è il penultimo articolo segnalato negli hot papers in questa pagina) una lettera in cui si ripropone la stessa ipotesi: «la circolazione di A(H1N1)v in Francia, così come in altri paesi europei (Svezia) è riportata ancora come sporadica. L’incidenza delle infezione da A(H1N1)v rilevata dai centri sentinella francesi è rimasta stabile per 6 settimane, dalla 37 alla 42. E’ appena al di sopra del cut-off di 114 casi per 100.000 abitanti due mesi dopo dall’inizio dell’anno scolastico. Questo ritardo nell’espansione dell’epidemia è sconcertante. Allo stesso tempo riportiamo un’attività elevata di rinovirus (34,5% di campioni positivi)». I ricercatori francesi citano in nota un lavoro di un gruppo dell’Istituto svedese per le malattie infettive pubblicato sulla stessa rivista l’8 ottobre dove scrivono: «In Svezia e in alcuni paesi europei c’è stato un aumento (dei casi di influenza n.d.r.) alla fine delle vacanze, ma dopo quattro settimane di aumentata attività lo spread è calato improvvisamente, nonostante non ci siano state variazioni nelle condizioni del tempo e nei comportamenti sociali. Una limitazione all'attività del virus influenzale è possibile, anche se poco probabile, che sia dovuta all’immunità di gregge… Una semplice spiegazione per questa brusca interruzione nella diffusione dell’influenza potrebbe esser dovuta all’aumento di tutti i rinovirus. E’ risaputo che si diffondono principalmente attraverso le mani ed è stato riferito che non sono dipendenti dalle condizioni climatiche. Così la diffusione dei rinovirus potrebbe avere un vantaggio nei confronti dell’influenza a causa delle clementi condizioni del tempo. Una volta che l’infezione da rinovirus prende piede spinge le cellule infettate a produrre interferone e altre citochine simili a quelle prodotte dall’influenza. Questa reazione immunitaria spinge le cellule a entrare in uno stadio antivirale. Quando questa doppia infezione si verifica probabilmente … non consente di mantenere alti i valori dei rinovirus e dell’influenza nella popolazione». E’ solo un’ipotesi di lavoro che richiederà conferme e ulteriori studi, ma il fenomeno è sotto sorveglianza. Se arriva un’ondata di freddo e questi virus concorrenti saranno in calo H1N1v avrà maggiore spazio per ricomparire? Non lo sappiamo, ma tutti sono d’accordo nel dire che se ci sarà una terza ondata avrà un picco molto più basso rispetto a quelli precedenti.