Fra i tanti interrogativi di questa influenza stagionale, la madre di tutte le domande riguarda la mortalità. Il nuovo virus farà più vittime di quelle stagionali che incontriamo ogni anno oppure no? La risposta è una specie di spartiacque perché se è negativa allora preoccuparsi tanto è inutile, mentre se è positiva sottovalutare la pandemia in atto è un grave errore. Intanto va ribadito che la risposta ufficiale del Ministero della Salute è che questo virus è molto meno aggressivo di quello stagionale: in qualche occasione il ministro Fazio ha detto che è dieci volta meno aggressivo, in altre venti, in altre ancora cento partendo dal presupposto che l'influenza stagionale miete circa 8.000 vittime l'anno.

Nel comunicato stampa del Ministero del 10 novembre, ad esempio, si dice che abbiamo avuto 34 decessi su circa 785.000 casi di influenza, il che significa una mortalità dello 0,0043% o se si preferisce 4,3 decessi per centomila ammalati. Il Ministero assume che la mortalità dell’influenza stagionale sia dello 0,2%, il che porterebbe a concludere che se oggi al posto della variante pandemica di H1N1 (che d’ora in poi chiameremo H1N1v) ci fosse uno dei virus delle passate stagioni e avesse contagiato 785.000 persone avremmo già avuto 1.570 morti. Insomma, stando a questo semplice calcolo oggi la mortalità dell’influenza pandemica sarebbe fra 50 e 100 volte più bassa di quella stagionale. Ma purtroppo questa comparazione della mortalità fra i due tipi di influenza è pericolosa e addirittura fuorviante. Infatti il dato di partenza - le 8.000 vittime l’anno dell’influenza stagionale - viene ricavato con un sistema di rilevazione ben diverso da quello che utilizziamo oggi per seguire l’andamento della pandemia. Spiegare questa incongruenza è un po’ noioso, ma forse aiuterà il lettore a capire che le statistiche influenzali sono difficili da leggere perché si basano su diversi tipi di rilevazione quando l’epidemia è in corso e quando invece se ne valuta l’impatto anni dopo con altri metodi. Durante la stagione influenzale il sistema di rilevazione dei casi si basa sulla «rete dei medici sentinella». La rete è costituita da oltre mille medici sparsi sull’intero territorio nazionale che raccolgono i dati, settimana per settimana, che poi verranno inviati a una sezione centrale dell’Istituto superiore di sanità che li elabora utilizzando un modello statistico. I dati di cui parliamo non sono nient’altro che il numero di pazienti che sono ricorsi a una visita medica perché hanno i sintomi dell’influenza. Ad esempio, in Campania nella settimana che va dal 26 ottobre al 1 novembre, la rete locale sentinella ha rilevato 14,66 casi su 1.000 abitanti e questo ci consente di stimare che nell’intera regione ci siano stati 85.247 casi di influenza (basta moltiplicare 14,66 per 5.815, visto che la Campania ha 5,815 milioni di abitanti). Ovviamente non siamo assolutamente certi che tutti questi casi siano da addebitare all’influenza corrente, infatti vengono classificati come ILI, o influenza like illness (sindrome simil-influenzale) perché diagnosticati con i soli parametri clinici. Durante un’epidemia è infatti impossibile confermare ogni caso con il tampone naso-faringeo.
Questo sistema di rilevazione dei centri sentinella, con le zone d’ombra che comporta, è comunque l’unico possibile, visto che tracciare milioni di casi di influenza richiederebbe una struttura dedicata che avrebbe dei costi insostenibili. Per la mortalità abbiamo un sistema di rilevazione simile, ma in questo caso vengono segnalati i decessi ospedalieri dovuti a influenza quando quest’ultima è confermata dall’analisi del tampone. Ovviamente il censimento di questi decessi non rileva la cosiddetta «mortalità ritardata», ad esempio quando l’influenza può aver innescato altre patologie oppure le ha inasprite se preesistevano. In questi casi abbiamo una causa scatenante – l’influenza – ma l’esito infausto si presenta più tardi per cui viene attribuito all’ultima causa conosciuta (in genere in simili situazioni il tampone è sempre negativo a causa del tempo trascorso tra l’influenza e il successivo decesso). Questo significa che durante una stagione influenzale la mortalità è fortemente sottostimata.
Per ovviare all’inconveniente si ricorre a un secondo metodo di rilevazione, quello della «mortalità in eccesso» che viene misurata anni dopo. Nei vari mesi dell’anno abbiamo un fondo «naturale» di mortalità, ovvero un certo andamento dei decessi che presenta delle regolarità. Durante la stagione influenzale il numero dei decessi cresce rispetto al fondo naturale che si presenta in quel periodo, per cui il valore sopra la soglia viene elaborato con complicati modelli matematici e alla fine avremo un valore della mortalità associata all’influenza: circa 7.000-8.000 casi all’anno, di cui circa 2.000 addebitabili direttamente all’influenza e alle polmoniti. Ora è fondamentale ricordare che se durante la stagione influenzale abbiamo una sottostima della mortalità, quando esaminiamo anni dopo la mortalità in eccesso è abbastanza probabile che tenderemo a sovrastimarla, ma questo in fondo conta poco perché si può ridurre il margine di errore ricorrendo ai modelli. Il problema semmai è un altro, ovvero che un valore è coerente rispetto al contesto in cui viene misurato, per cui non si possono confrontare dati che vengono rilevati in contesti diversi. Facciamo un esempio: se ipotizziamo che in un anno qualsiasi con i primi 785.000 casi di influenza avremo 1.570 casi di mortalità in eccesso rilevata a posteriori (lo 0,2%), quanti sono i decessi rilevati negli ospedali durante l’epidemia e per lo stesso numero di contagiati? Diverse decine? Centinaia?
E’ quindi assolutamente evidente che non ha molto senso utilizzare questi due dati per arrivare a dire che la mortalità della nuova influenza è oggi cinquanta volte inferiore a quella di una stagionale. Dal punto di vista statistico è un artefatto che non rappresenta la realtà. Il secondo problema nella comparazione del Ministero è il CFR della stagionale (l’acronimo sta per case fatality rate e lo si ottiene dividendo il numero dei decessi per il numero dei contagiati) a cui si assegna un valore particolarmente alto. Prendendo come riferimento un CFR di 0,2 e guardando alle passati stagioni influenzali possiamo azzardare qualche stima: se prendiamo i dati delle ILI (cioè gli ammalati di influenza e simili) della stagione 2008-2009, un CFR di 0,2 comporterebbe 9.442 vittime che francamente sembrano un po’ tante, visto che è stata una stagione molto «tranquilla». Ma se prendiamo qualche inverno in cui l’influenza stagionale è stata un po’ più aggressiva, come nell’inverno del 2004-2005, allora avremmo quasi 13.000 vittime. La sensazione è che questa stima del CFR indicata dal Ministero per fare la comparazione sia abbondantemente fuori scala, anche perché in letteratura un CFR di 0,2 viene assegnato alle pandemie del 1968-1969 e del 1957-1958 o al limite superiore delle peggiori influenze stagionali (cosa che forse capita una volta su dieci anni o più). Insomma stiamo utilizzando il peggiore valore possibile, visto che un’influenza stagionale ha mediamente un valore di CFR di poco superiore allo 0,1. Il lettore che ha avuto la pazienza e la costanza di metabolizzare i dati di questo post potrebbe arrivare alla conclusione che non abbiamo modo di fare un confronto sensato fra l’attuale pandemia e le passate influenze stagionali. In parte è vero, però alcuni fenomeni di tendenza sono abbastanza chiari, basta vedere l'ultimo bollettino dei CDC di Atlanta. Quello che ne viene fuori è che pur essendo ancora lontani dal picco della pandemia il numero degli ammalati (le ILI, a pagina 10) ha giù superato il valore massimo di qualsiasi influenza stagionale degli anni passati (questo fenomeno si è verificato anche da noi). Il secondo elemento è che il numero dei ricoveri nella classe di età da 0 anni a 49 anni (pagina 9) è già oggi molto superiore agli anni di riferimento. Il numero di ricoverati è leggermente inferiore nella coorte 50-64 anni e sicuramente più basso in quella oltre 65 anni. Va comunque precisato che questi dati sono destinati a salire man mano che la curva epidemica si avvicina al picco e quindi crescerà il numero di ammalati e di ricoverati a settimana. Se poi prendiamo il numero di decessi ospedalieri per influenza abbiamo un ennesimo indicatore: oggi la mortalità fra i ricoverati è più alta di circa 3 punti percentuale rispetto al valore mediano degli anni passati. Ovviamente negli Usa il peso delle classi di età sulla popolazione generale è diverso dal nostro, però resta il fatto che l’agente infettivo è lo stesso e quindi non c’è da aspettarsi che qui si comporti molto diversamente. Questi primi indizi portano a credere che questa pandemia produrrà più ammalati, più ricoverati e più decessi di un’influenza stagionale, peraltro con una mortalità assolutamente inconsueta fra i bambini. I dati dei CDC dicono che ad oggi - e il dato è destinato a crescere - ci sono stati 234 decessi pediatrici, quando nelle stagioni precedenti oscillavano mediamente intorno agli 80 casi per l'intera stagione influenzale. Se torniamo ai fatti di casa nostra l'unico modo per stabilire se questa influenza farà più o meno vittime di una stagionale sarebbe di confrontare nei diversi anni la mortalità in eccesso, stimata a posteriori, con i decessi rilevati durante la stessa stagione influenzale che ovviamente saranno molto meno. Avremmo quindi la possibilità di stabilire il valore della mortalità complessiva dovuta all'influenza partendo dai soli decessi ospedalieri.